FORM PENERIMAAN
MITRA BARU ISP

KOPUSAD

Nomor aktif WhatsApp — dipakai tim kami untuk menghubungi Anda.
Alamat tempat tinggal sesuai KTP/SIM.
Lokasi perangkat akan dipasang. Centang di atasnya kalau sama dengan alamat pemohon.
Tekan "Ambil Lokasi Saya" saat berada di lokasi, atau tempel tautan Google Maps / koordinat.
Boleh lebih dari satu berkas (maks. 3). Format PDF, JPG, PNG, WEBP, GIF, AVIF, BMP, atau HEIC (iPhone) — maks. 15 MB per berkas.
Nomor Induk Berusaha dengan KBLI 61994 yang masih berlaku. Boleh lebih dari satu berkas (maks. 3). Format PDF, JPG, PNG, WEBP, GIF, AVIF, BMP, atau HEIC (iPhone) — maks. 15 MB per berkas.
BOLEH DIKOSONGKAN JIKA TIDAK ADA. Boleh lebih dari satu berkas (maks. 3). Format PDF, JPG, PNG, WEBP, GIF, AVIF, BMP, atau HEIC (iPhone) — maks. 15 MB per berkas.
SYARAT DAN KETENTUAN PENGAJUAN KEMITRAAN (RESELLER ISP) I. LEGALITAS DAN LISENSI MEREK 1. Calon Mitra wajib memiliki Nomor Induk Berusaha (NIB) dengan KBLI 61994 — Jasa Internet Teleponi untuk Keperluan Publik — yang masih berlaku atas nama Mitra sendiri. 2. Calon Mitra wajib menyerahkan identitas penanggung jawab (KTP/SIM) yang sah dan masih berlaku, serta NPWP bila telah dimiliki. 3. Mitra memperoleh hak pakai yang bersifat non-eksklusif dan tidak dapat dialihkan atas merek, logo, dan atribut jaringan yang disepakati, hanya selama masa kontrak berjalan. 4. Hak pakai merek berakhir seketika bersamaan dengan berakhirnya kontrak. Seluruh atribut merek wajib dilepas paling lambat 14 (empat belas) hari kalender setelahnya. 5. Mitra dilarang mengalihkan, menyewakan, menjaminkan, atau menjual kembali lisensi kemitraan ini kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari Perusahaan. 6. Seluruh perizinan usaha, kewajiban perpajakan, dan kepatuhan hukum di wilayah operasional Mitra menjadi tanggung jawab Mitra sepenuhnya. II. KETENTUAN FINANSIAL 1. Biaya administrasi pendaftaran kemitraan sebesar Rp :2.000.000 dibayar satu kali di muka dan tidak dapat dikembalikan dengan alasan apa pun. 2. Biaya bandwidth sebesar Rp ______ per Mbps per bulan, ditagihkan setiap tanggal ______ dan jatuh tempo ______ hari kalender sejak tagihan diterbitkan. 3. Fee kemitraan sebesar ______ dihitung dari ______ dan dibayarkan bersamaan dengan tagihan bandwidth. 4. Keterlambatan pembayaran dikenakan denda sebesar ___% per bulan dari nilai tagihan yang tertunggak, dihitung harian secara proporsional. 5. Keterlambatan lebih dari ______ hari kalender mengakibatkan isolir layanan; lebih dari ___ hari kalender mengakibatkan pemutusan sepihak tanpa pengembalian biaya apa pun. 6. Seluruh nominal di atas belum termasuk pajak yang berlaku. Bukti setor pajak menjadi tanggung jawab masing-masing pihak sesuai ketentuan yang berlaku. III. OPERASIONAL DAN TEKNIS 1. Perusahaan menyediakan kapasitas bandwidth upstream, alokasi IP, dan dukungan teknis tingkat jaringan (backbone). Perangkat, instalasi, dan pemeliharaan jaringan di sisi Mitra menjadi tanggung jawab Mitra. 2. Mitra wajib menggunakan perangkat yang laik dan tidak mengganggu stabilitas jaringan Perusahaan maupun jaringan Mitra lain. 3. Mitra bertanggung jawab penuh atas pelanggan akhirnya sendiri: penagihan, penanganan keluhan, dan pemenuhan layanan. 4. Mitra dilarang menyalahgunakan jaringan untuk kegiatan yang melanggar hukum Republik Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada perjudian daring, penipuan, penyebaran konten terlarang, dan penyerangan sistem elektronik pihak lain. 5. Pekerjaan pemeliharaan terjadwal diberitahukan sekurang-kurangnya 1x24 jam sebelumnya. Gangguan tak terjadwal ditangani sesuai prosedur NOC yang berlaku. 6. Data pelanggan akhir milik Mitra tidak akan diakses atau dimanfaatkan Perusahaan untuk kepentingan komersialnya sendiri, kecuali diwajibkan oleh peraturan atau permintaan resmi aparat penegak hukum. IV. JANGKA WAKTU KONTRAK DAN PEMUTUSAN DINI 1. Kontrak kemitraan berlaku ___ bulan sejak tanggal penandatanganan dan diperpanjang otomatis untuk jangka waktu yang sama apabila tidak ada pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak. 2. Pemberitahuan pengakhiran kontrak wajib disampaikan tertulis sekurang-kurangnya ______ hari kalender sebelum masa kontrak berakhir. 3. Pemutusan oleh Mitra sebelum masa kontrak berakhir dikenakan penalti sebesar sisa kewajiban bulanan sampai akhir masa kontrak, atau sebesar Rp ____, dipilih mana yang lebih besar. 4. Perusahaan berhak memutus kemitraan tanpa penalti bagi Perusahaan apabila Mitra melanggar ketentuan legalitas, finansial, atau operasional di atas. 5. Seluruh kewajiban finansial yang timbul sebelum tanggal pemutusan tetap harus diselesaikan, terlepas dari alasan pemutusannya. V. FORCE MAJEURE DAN PENYELESAIAN SENGKETA 1. Kedua pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas kegagalan pemenuhan kewajiban yang disebabkan keadaan kahar: bencana alam, kebakaran, huru-hara, perang, wabah, pemadaman listrik massal, putusnya jaringan backbone penyedia hulu, serta kebijakan pemerintah yang berdampak langsung pada layanan. 2. Pihak yang mengalami keadaan kahar wajib memberitahukan pihak lain paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak kejadian. 3. Perselisihan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah untuk mufakat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender. 4. Apabila musyawarah tidak mencapai mufakat, para pihak sepakat menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri Pati. 5. Perjanjian ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. VI. PERNYATAAN CALON MITRA Dengan mencentang persetujuan dan membubuhkan tanda tangan pada formulir ini, calon Mitra menyatakan bahwa seluruh data dan dokumen yang diberikan adalah benar, serta telah membaca dan memahami seluruh syarat dan ketentuan di atas. Formulir ini merupakan pengajuan — kemitraan baru berlaku setelah diverifikasi dan disetujui secara tertulis oleh Perusahaan.
Tanda tangani dengan jari atau mouse di dalam kotak.
© 2026 KOPUSAD — Formulir pengajuan kemitraan ISP